做不好的梦：

在你睡觉时是否有其他睡不安宁的情况，请描述

在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态：

在你睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛：

在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿：

你在睡觉时，有无打鼾声：

你是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶）或有室友

过去一个月，你在积极完成时事情上是否有困难

过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态

过去一个月，你是否经常要服药（包括从以医生处方或者在外面药店购买）才能入睡

你对过去一个月总睡眠质量评分：

出现疼痛：

过去一个月你通常上床睡觉的时间是上床睡觉的时间是

感到太热：

感到寒冷：

大声咳嗽或打鼾声：

不舒服的呼吸：

晚上有无起床上洗手间：

在晚上睡眠中醒来或早醒：

不能在30分钟内入睡：

过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少每晚实际睡眠的时间

过去一个月每天早上通常什么时候起床起床时间

过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡多少分钟